4 §

Försäkringskassan lämnar tandvårdsersättning för åtgärder som utförts hos vårdgivaren.

Sådan ersättning lämnas till vårdgivaren med ett grundbelopp som bestäms för varje åtgärd eller för bastandvårdsabonnemang enligt 8 §. Enligt 13 a § lämnas i vissa fall ersättning enligt bestämmelserna om högkostnadsskydd för protetiska åtgärder.

Grundbeloppens storlek framgår av tandvårdstaxan i bilaga till denna förordning. När tandvårdsersättningen beräknas avrundas belopp som slutar på öretal på femtio eller däröver uppåt och annat öretal nedåt till helt krontal.

8 §¹⁾

För bastandvård lämnas ersättning från försäkringen med det grundbelopp som anges vid varje åtgärd i tandvårdstaxan. Ersättning lämnas dock inte för fyllning enligt avdelning A, punkt 54, 55 och 91 om fyllningen görs med amalgam. Ersättning lämnas inte per åtgärd om patienten och vårdgivaren har ett gällande abonnemangsavtal enligt 10 §.

Ersättning för undersökning enligt avdelning A, punkt 11 och 12 i tandvårdstaxan lämnas endast för patienter som under det år undersökningen görs fyller minst 20 år eller högst 29 år samt för patienter som under det år undersökningen görs fyller minst 65 år.

9 §

För personer som under det år vården ges fyller minst 65 år lämnas ersättning med ett och ett halvt grundbelopp för bastandvård enligt avdelning A, punkt 13–16, 18, 19, 22, 24, 25, 31–35, 41–43, och 54–56.

För personer som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder lämnas ersättning med dubbla grundbelopp för all sådan bastandvård som är nödvändig på grund av sjukdomen eller funktionshindret.

12 §

Ersättning för protetiska åtgärder, tandreglering och andra åtgärder som ligger utanför bastandvården lämnas från försäkringen med det grundbelopp som anges för varje sådan åtgärd i avdelning B i tandvårdstaxan.

Ersättning lämnas endast med den del av de samlade grundbeloppen som under en behandlingsomgång överstiger ett karensbelopp om 3 500 kr.

För protetiska åtgärder lämnas i vissa fall ersättning enligt bestämmelserna i 13 a §.

Som en behandlingsomgång räknas en tidsperiod om högst ett år. Denna begränsning gäller dock inte för en behandlingsomgång som endast omfattar tandregleringsåtgärder.

13 §²⁾

Bestämmelserna om karensbelopp i 12 § andra stycket skall inte tillämpas vid beräkning av ersättning för personer som avses i 9 § andra stycket för sådan tandvård som är nödvändig på grund av patientens sjukdom eller funktionshinder.

Bestämmelserna om karensbelopp i 12 § andra stycket skall inte heller tillämpas vid beräkning av ersättning för behandling enligt avdelning B punkt 70–76, 78 eller 79 i tandvårdstaxan.

16 §

En vårdgivare får inte tillgodoräkna sig ersättning från försäkringen när en behandling

1. med avtagbar protes helt eller delvis behöver göras om inom ett år efter den dag då protesen lämnades ut till patienten, eller

2. med fast protes helt eller delvis behöver göras om inom två år efter den dag då protesen slutligt sattes fast.

Vårdgivaren får dock tillgodoräkna sig ersättning om

1. protesen utförts med immediatteknik,

2. protesen är avsedd endast för tillfälligt bruk,

3. patienten kan lastas för att behandlingen behöver göras om, eller

4. protesen utsatts för yttre våld.

Om den nya behandlingen behöver utformas som en mer omfattande konstruktion eller annars är mer kostnadskrävande än den ursprungliga, får vårdgivaren tillgodoräkna sig ersättning från försäkringen för den tillkommande behandlingen till den del behandlingskostnaden överstiger karensbeloppet enligt 12 eller 13 a §§. Vid beräkning av karensbeloppet för den tillkommande behandlingen skall grundbeloppen respektive tandvårdsersättningen för den ursprungliga och den tillkommande behandlingen räknas samman.

Om en behandling enligt denna paragraf behöver göras om och den nya behandlingen görs hos en annan vårdgivare än den som utförde den ursprungliga behandlingen får försäkringskassan från den sistnämnde vårdgivaren återkräva det belopp som försäkringskassan lämnat för den nya behandlingen eller dra av beloppet vid senare utbetalning av tandvårdsersättning till denne.

17 §

Om en försäkrads behov av tandvård är omfattande eller svårbedömt får den försäkrade eller, efter medgivande av den försäkrade, vårdgivaren begära att ett behandlingsförslag prövas av försäkringskassan.

Förhandsprövning skall göras när en behandling med fast protetik avses omfatta fler än sex tänder eller broled under en behandlingsomgång. Om behandlingen avses gälla en kombination av fast och avtagbar protes, skall förhandsprövning göras om den fasta protetiken omfattar fler än fyra tänder under en behandlingsomgång.

Förhandsprövning skall också göras när det avses att tandvårdsersättning skall lämnas enligt 13 a §. I sådant fall skall försäkringskassan pröva både behandlingsförslaget och skäligheten av vårdgivarens anspråk på ersättning för behandlingen.

Bilaga³⁾

Tandvårdstaxa

Avdelning A. Bastandvård